A REMETTRE IMPERATIVEMENT

AUX PROFESSEURS D’EPS

  

AU PLUS TARD LE LUNDI 06 DECEMBRE 2010

 

 1.            La clause de retour forcé remplie ( Annexe 1 ).

 

 

2.           L ‘autorisation de soins médicaux remplie (Annexe 2 ).

 

 

3.           Le questionnaire de santé rempli (Annexe 3 ).

 

 

4.           Le questionnaire sportif rempli ( Annexe 4 ).

 

 

Veuillez, s’il vous plait, accrocher avec un trombone l’ensemble des documents. Merci.

 

 Annexe 1

 

 NOM : _______________________  PRENOM :_________________________

 

CLASSE : ____________

 

 CLAUSE DE RETOUR FORCE

 

 Les organisateurs se réservent le droit de mettre fin au séjour de tout élève qui, par son comportement, perturberait gravement le déroulement du séjour, ou de tout élève qui aurait commis un acte répréhensible.

 

Les parents, immédiatement avisés par les professeurs responsables, seront dans l’OBLIGATION de se rendre sur le lieu du séjour afin de REPRENDRE EN CHARGE LEUR ENFANT.

 

Date et signature des parents et de l’enfant :

 

Annexe 2

 

NOM : __________________ PRENOM : ____________ CLASSE : _________

 

MINISTERE DE L’EDUCATION NATIONALE                                     

 

Collège Léonard de Vinci

Chemin des Pierres Rangées

91 590 Guigneville

Tel : 01.64.57.71.19.

Fax : 01.64.57.65.50.

 

AUTORISATION DE SOINS MEDICICAUX

 

Je soussigné, Madame, Monsieur, _____________________________________

 

Adresse _______________________________________________________

 

Téléphones (Fixe et portable) _______________________________________

                          

Numéro de Sécurité Sociale : _______________________________________                  Nom et Numéro de mutuelle: ________________________________________

AUTORISE LES PROFESSEURS RESPONSABLES à faire donner tous les soins médicaux et chirurgicaux qui pourraient être nécessaires en cas d’accident, intervention chirurgicale urgente, maladie contagieuse ou autre affection grave, après consultation d’un praticien, au mineur :

 

NOM et Prénom _________________________________________________

Né(e) le _______________________________________________________

En mon absence, la personne à prévenir en cas d’accident est (préciser Nom, Prénom, adresse complète, téléphones du domicile et du travail ) :

 

____________________________________________________________________________________________________________________________

Je m’engage à rembourser les frais médicaux, pharmaceutiques et de secours sur piste déboursés éventuellement pour mon compte.

 

Date :______________________

SIGNATURE

( précédée de la mention « Lu et approuvé »)

 

 

Annexe 3

 

NOM : __________________ PRENOM : ____________ CLASSE : _________

 

Collège Léonard de Vinci

Chemin des Pierres Rangées

91 590 Guigneville

Tel : 01.64.57.71.19.

Fax : 01.64.57.65.50.

 

DOSSIER MEDICAL

 

 Maladies déjà contractées ( cocher les mentions utiles )

q     Typhoïde

q     Scarlatine

q     Oreillons

q     Rougeole

q     Angine

q     Rhumatismes

q     Rubéole

q     Otites

q     Coqueluche

q     Varicelle

 

Autres maladies :_________________________________________________

 

______________________________________________________________

 

Dates des vaccinations ou injections subies :

 

·                    BCG (date et résultat de la dernière IDR) :          Positive    Négative

·                    Diphtérie- Tétanos- Typhoïde- Polio- Coqueluche:

·                    Contre- indications:

 

Si des contre-indications existent éventuellement, les parents doivent demander à leur médecin traitant de les indiquer sur le certificat médical.

 

Votre enfant est-il :

 

ALLERGIQUE :     - Aux médicaments :                          OUI            NON

         Si oui, lequel ou lesquels : ______________________________________

                            - Autres causes : ___________________________________

______________________________________________________________

 

ASTHMATIQUE :                                                         OUI            NON

 

Votre enfant suit-il actuellement un traitement ?           OUI            NON

Si oui, lequel ?

 

Suit-il un régime particulier?                                         OUI            NON

 

 

Apporter, en cas de besoin, les médicaments pour crise d’allergie, d’asthme, ou pour le traitement en cours ainsi que l’ordonnance ( ou la photocopie ) du médecin traitant.

                                                        Annexe 4

 

 

NOM : __________________ PRENOM : ____________ CLASSE : _________

 

Collège Léonard de Vinci

Chemin des Pierres Rangées

91 590 Guigneville

Tel : 01.64.57.71.19.

Fax : 01.64.57.65.50.

 

 

QUESTIONNAIRE SUR LE SKI ALPIN

 

·                    As- tu déjà fait du ski alpin ?                                         OUI            NON

Si oui, combien de semaines de pratique as- tu ?

 

Quand en as- tu fait pour la dernière fois ?

 

 

 

·                    As- tu un niveau précis ( ex : flocon, 3ème étoile ) ?                   OUI            NON

 

Si oui, lequel ? : ______________________________________________________________

 

·                    Dans quel groupe, te verrais- tu ?

                           

DEBUTANT

 

FAIBLE

 

MOYEN      

 

EXPERIMENTE

 

·                    Pour les chaussures, précise ta (vraie)pointure : ____  Quelle est ta taille en centimètres :____

 

·                    Réponds à ces critères pour le ski alpin :

 

 

OUI

NON

Sais-tu : - Faire du chasse- neige ?

 

 

- Sais-tu prendre un téléski ?

 

 

- Descendre une piste simple : piste verte ?

 

 

- Enchaîner 7 à 8 virages simples ?

 

 

- Faire un dérapage contrôlé sur une pente moyenne ?

 

 

- Faire une conversion ( demi- tour ) ?

 

 

        - Descendre une piste en slalom avec des virages parallèles

                 sans t’arrêter ?

 

 

- Faire un dérapage pour t’arrêter ?

 

 

- Skier en parallèle ?

 

 

- As- tu déjà fait un slalom chronométré ?

 

 

  

SECURITE

 

 

·                    D’après toi, quelles sont les règles du skieur alpin qui sont prioritaires ?

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·                    Pour éviter un choc, que fais- tu ?

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