A REMETTRE IMPERATIVEMENT
AUX PROFESSEURS D’EPS
AU PLUS TARD LE LUNDI 06 DECEMBRE 2010
1. La clause de retour forcé remplie ( Annexe 1 ).
2. L ‘autorisation de soins médicaux remplie (Annexe 2 ).
3. Le questionnaire de santé rempli (Annexe 3 ).
4. Le questionnaire sportif rempli ( Annexe 4 ).
Veuillez, s’il vous plait, accrocher avec un trombone l’ensemble des documents. Merci.
Annexe 1
NOM : _______________________ PRENOM :_________________________
CLASSE : ____________
CLAUSE DE RETOUR FORCE
Les organisateurs se réservent le droit de mettre fin au séjour de tout élève qui, par son comportement, perturberait gravement le déroulement du séjour, ou de tout élève qui aurait commis un acte répréhensible.
Les parents, immédiatement avisés par les professeurs responsables, seront dans l’OBLIGATION de se rendre sur le lieu du séjour afin de REPRENDRE EN CHARGE LEUR ENFANT.
Date et signature des parents et de l’enfant :
Annexe 2
NOM : __________________ PRENOM : ____________ CLASSE : _________
MINISTERE DE L’EDUCATION NATIONALE
Collège Léonard de Vinci
Chemin des Pierres Rangées
91 590 Guigneville
Tel : 01.64.57.71.19.
Fax : 01.64.57.65.50.
AUTORISATION DE SOINS MEDICICAUX
Je soussigné, Madame, Monsieur, _____________________________________
Adresse _______________________________________________________
Téléphones (Fixe et portable) _______________________________________
Numéro de Sécurité Sociale : _______________________________________ Nom et Numéro de mutuelle: ________________________________________
AUTORISE LES PROFESSEURS RESPONSABLES à faire donner tous les soins médicaux et chirurgicaux qui pourraient être nécessaires en cas d’accident, intervention chirurgicale urgente, maladie contagieuse ou autre affection grave, après consultation d’un praticien, au mineur :
NOM et Prénom _________________________________________________
Né(e) le _______________________________________________________
En mon absence, la personne à prévenir en cas d’accident est (préciser Nom, Prénom, adresse complète, téléphones du domicile et du travail ) :
____________________________________________________________________________________________________________________________
Je m’engage à rembourser les frais médicaux, pharmaceutiques et de secours sur piste déboursés éventuellement pour mon compte.
Date :______________________
SIGNATURE
( précédée de la mention « Lu et approuvé »)
Annexe 3
NOM : __________________ PRENOM : ____________ CLASSE : _________
Collège Léonard de Vinci
Chemin des Pierres Rangées
91 590 Guigneville
Tel : 01.64.57.71.19.
Fax : 01.64.57.65.50.
DOSSIER MEDICAL
Maladies déjà contractées ( cocher les mentions utiles )
q Typhoïde
q Scarlatine
q Oreillons
q Rougeole
q Angine
q Rhumatismes
q Rubéole
q Otites
q Coqueluche
q Varicelle
Autres maladies :_________________________________________________
______________________________________________________________
Dates des vaccinations ou injections subies :
· BCG (date et résultat de la dernière IDR) : Positive Négative
· Diphtérie- Tétanos- Typhoïde- Polio- Coqueluche:
· Contre- indications:
Si des contre-indications existent éventuellement, les parents doivent demander à leur médecin traitant de les indiquer sur le certificat médical.
Votre enfant est-il :
ALLERGIQUE : - Aux médicaments : OUI NON
Si oui, lequel ou lesquels : ______________________________________
- Autres causes : ___________________________________
______________________________________________________________
ASTHMATIQUE : OUI NON
Votre enfant suit-il actuellement un traitement ? OUI NON
Si oui, lequel ?
Suit-il un régime particulier? OUI NON
Apporter, en cas de besoin, les médicaments pour crise d’allergie, d’asthme, ou pour le traitement en cours ainsi que l’ordonnance ( ou la photocopie ) du médecin traitant.
Annexe 4
NOM : __________________ PRENOM : ____________ CLASSE : _________
Collège Léonard de Vinci
Chemin des Pierres Rangées
91 590 Guigneville
Tel : 01.64.57.71.19.
Fax : 01.64.57.65.50.
QUESTIONNAIRE SUR LE SKI ALPIN
· As- tu déjà fait du ski alpin ? OUI NON
Si oui, combien de semaines de pratique as- tu ?
Quand en as- tu fait pour la dernière fois ?
· As- tu un niveau précis ( ex : flocon, 3ème étoile ) ? OUI NON
Si oui, lequel ? : ______________________________________________________________
· Dans quel groupe, te verrais- tu ?
|
DEBUTANT
|
|
FAIBLE
|
|
MOYEN
|
|
EXPERIMENTE
|
· Pour les chaussures, précise ta (vraie)pointure : ____ Quelle est ta taille en centimètres :____
· Réponds à ces critères pour le ski alpin :
|
|
OUI
|
NON
|
|
Sais-tu : - Faire du chasse- neige ?
|
|
|
|
- Sais-tu prendre un téléski ?
|
|
|
|
- Descendre une piste simple : piste verte ?
|
|
|
|
- Enchaîner 7 à 8 virages simples ?
|
|
|
|
- Faire un dérapage contrôlé sur une pente moyenne ?
|
|
|
|
- Faire une conversion ( demi- tour ) ?
|
|
|
|
- Descendre une piste en slalom avec des virages parallèles
sans t’arrêter ?
|
|
|
|
- Faire un dérapage pour t’arrêter ?
|
|
|
|
- Skier en parallèle ?
|
|
|
|
- As- tu déjà fait un slalom chronométré ?
|
|
|
SECURITE
· D’après toi, quelles sont les règles du skieur alpin qui sont prioritaires ?
________________________________________________________________________________________________________________________________
· Pour éviter un choc, que fais- tu ?
________________________________________________________________________________________________________________________________
